Uwe K. Preusker, :Das deutsche Gesundheitssystem verstehen . Strukturen und Funktionen im Wandel

Gesundheit aktuell
U.K. Preusler: D-Gesundheitssystem verstehen
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Online-Publikation: Februar 2015 im Internet-Journal <<kultur-punkt.ch>>
Ereignis-, Ausstellungs-, AV- und Buchbesprechung

404 Seiten, broschiert; ISBN: 978-3-86216-059-4; EUR 49,99
medhochzwei Verlag, Heidelberg; http://www.medhochzwei-verlag.de

Inhalt
Wie funktioniert eigentlich das deutsche Gesundheitssystem, wie ist es historisch
entstanden und vor allem: Wie ist es heute konkret aufgebaut? Uwe Preusker nutzt
seine über dreißigjährige berufliche Erfahrung in der Gesundheitsbranche, um diese
Fragen zu kompetent und verständlich für jeden zu beantworten.
Wer sich im Rahmen seiner Ausbildung, seines Studiums oder seiner Berufstätigkeit
mit dem deutschen Gesundheitssystem beschäftigt, stellt schnell fest: Hier geht es
um ein außerordentlich komplexes Geflecht unterschiedlicher Subsysteme, die
teilweise noch unterschiedlicheren Gesetzen gehorchen. Der Mix aus staatlichen
Regelungskompetenzen und Selbstverwaltungsbefugnissen, aus Freiberuflichkeit und
bürokratischer Regelungsdichte, aus freiem Unternehmertum und körperschaftlicher
Verfassung dürfte in dieser Form einmalig auf der Welt sein – und damit auch
komplex und schwer verständlich.
Genau hier soll dieses Buch helfen. Dabei stellt es nicht nur das deutsche
Gesundheitssystem in seiner aktuellen Verfassung dar – es leistet zusätzlich die
Einordnung in die sich entwickelnde Gesundheitswirtschaft.
Mit der 2. Auflage ist eine komplette Überarbeitung und Aktualisierung des Buches
erfolgt. Dabei sind die zentralen Veränderungen durch das
Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 berücksichtigt. Ganz aktuell sind
außerdem die wesentlichen Veränderungen durch das GKV-Versorgungstrukturgesetz
(GKV-VStG) eingearbeitet.

Autor
Dr. Uwe K. Preusker ist als Journalist und Publizist sowie Moderator und strategischer Berater im Gesundheitswesen tätig. Neben dem Hintergrund-Informationsdienst „Klinik Markt inside“, den er seit Herbst 2003 herausgibt und dessen Chefredakteur er gleichzeitig ist, gibt er auch das „Lexikon Gesundheitsmarkt“ heraus.
Mit seinem Unternehmen „Preusker Health Care Ltd OY“ (www.PHC.fi) in Vantaa/Finnland erbringt er strategische Beratungsleistungen für Unternehmen und Organisationen des Gesundheitsmarktes und übernimmt die Planung und Organisation sowie die professionelle Moderation von Kongressen, Konferenzen und Seminaren.
Frühere Tätigkeiten:
Von 2001 bis zum Frühjahr 2005 war er Mitglied des Vorstandes des auf Gelenkersatz spezialisierten Krankenhauses COXA OY in Tampere/Finnland. Von 1998 bis Mitte 2003 war er Chefredakteur der Krankenhaus-Fachzeitschrift „Klinik Management Aktuell“. Davor arbeitete er unter anderem als stellvertretender Hauptgeschäftsführer und Pressesprecher des Krankenhausärzte-Verbandes Marburger Bund sowie als Ressortleiter Gesundheitspolitik bei den Tageszeitungen „Arzt Heute“ und „Ärzte Zeitung“.
An das Studium der Volkswirtschaft, Finanzwissenschaft und Politik an der Universität zu Köln schloss sich die Promotion zum Dr. rer. pol. sowie eine Ausbildung als Journalist an.

Fazit
Das hervorragende Diskurs zum aktuellen Gesundheitswesen von Uwe K. Preusker,"Das deutsche Gesundheitssystem verstehen" zeigt Strukturen und Funktionen auf - im Wandel und als Grundinformation in der Ausbildung der verschiedenen Gesundheitsberufe sowie als Nachschlagewerk und zur Vertiefung für
diejenigen, die bereits im Gesundheitssystem tätig sind. Dabei geht es die differierenden Kranken- deren Akteure, Pflegeversicherungs- und Versorgungs-Märkte. Hinzu kommen Angebot und Nachfrage sowie die Finanzierung des Gesundheitsmarktes. Schliesslich erfahren wir in kompetenter Weise von Preusker, wie es um die Stabilität durch Wandel steht - mit fünf Thesen untermauert - und im europäischen Zusammenhang. Dabei geht es um die Akut- wie Chroniker-Versorgung, die alternden Gesundheitsberufe und die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen, den nachhinkenden Techniksupport, und schliesslich von der Medizin - zu einer Patienten-Perspektive. Was in diesen berechtigten Thesen fehlt, ist die Diskrepanz zwischen Hausarzt und privat praktizierendem Arzt und die neoliberale Forderung an beide den Patienten als Kunden und nicht mehr vorrangig als Patienten zu sehen. m+w.p15-3
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur 1. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Vorwort zur 2. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
1 Vom Gesundheitswesen zum Gesundheitsmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Gesundheitswesen – Gesundheitssystem – Gesundheitsmarkt. . . 3
1.2 Volkswirtschaftliche Rahmendaten und der Stellenwert des
Gesundheitsmarktes als Sektor der Volkswirtschaft . . . . . . . . . . . 17
2 Historischer Abriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1 Die Anfänge – Bismarck, Industrialisierung und Arbeiterbewegung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Körperschaften als Mittel zur Gleichschaltung –
Die Geschichte des Gesundheitssystems bis zum Ende des
2. Weltkrieges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.3 Neuaufbau auf alten Fundamenten – Von der Nachkriegszeit
bis 1971. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.4 Von der Aufbaufinanzierung zur Budgetierung –
1972 bis 1992/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.5 Exkurs: Die Wiedervereinigung aus der Sicht eines Beteiligten –
„Deutschland einig Vaterland!“
Zwölf ereignisreiche Monate auf dem Weg zum gesamtdeutschen
Marburger Bund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.6 Gesundheitsreformen seit 1977 im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3 Struktur, Akteure und Ordnungsrahmen des Gesundheitssystems
der Bundesrepublik Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1 Die Struktur des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1.1 Versicherungsmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.1.1.1 Gesetzliche Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . 82
3.1.1.2 Private Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.1.1.3 Gesetzliche Pflegeversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.1.1.4 Gesetzliche Rentenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.1.1.5 Gesetzliche Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.1.2 Versorgungsmarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
3.1.2.1 Ambulante Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
IX
3.1.2.2 Stationäre Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
3.1.2.3 Integrierte Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
3.1.2.4 Zahnärztliche Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
3.1.2.5 Arzneimittelversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
3.1.2.6 Heil- und Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 167
3.1.2.7 Öffentlicher Gesundheitsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . 168
3.1.2.8 Ambulante und stationäre Pflege . . . . . . . . . . . . . . . 171
3.2 Zentrale Akteure des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.2.1 Politische Akteure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
3.2.1.1 Politische Parteien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
3.2.1.2 Bundestag und Bundesrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
3.2.1.3 Bundesministerium für Gesundheit. . . . . . . . . . . . . 182
3.2.1.4 Bundesländer und Gesundheitsministerkonferenz 184
3.2.2 Selbstverwaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.2.3 Private Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.2.4 Leistungserbringer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
3.2.5 Patienten und Patientenorganisationen . . . . . . . . . . . . . . . . 200
3.3 Der Ordnungsrahmen des Gesundheitssystems. . . . . . . . . . . . . . . 207
3.3.1 Politischer Ordnungsrahmen und Rechtssetzung –
Koordination und Regulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.3.2 Der Leistungsrahmen der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
4 Angebot und Leistungserbringung auf dem Gesundheitsmarkt . . . 223
4.1 Der Markt der akutstationären Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
4.2 Der Reha-Markt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
4.3 Der Pflegemarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
4.4 Der Markt der ambulanten ärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . 267
4.5 Der Markt der intersektoralen/Integrierten Versorgung . . . . . . . . 279
4.6 Der Markt der ambulanten zahnärztlichen Versorgung . . . . . . . . 285
4.7 Der Apotheken-Markt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
4.8 Weitere Teilmärkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
4.8.1 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
4.8.2 Heil- und Hilfsmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4.9 Der zweite Gesundheitsmarkt – Komplementärmedizin und
Wellness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5 Nachfrage auf dem Gesundheitsmarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
6 Der Vorleistungs- und Zulieferer-Markt des Gesundheitsmarktes . 309
6.1 Die Arzneimittel-Industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
6.2 Der Medizintechnologie-Sektor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
6.3 Der Bereich der sonstigen Vorleistungen sowie Randbereiche
und Nachbarbranchen des Gesundheitsmarktes . . . . . . . . . . . . . . 313
X
Inhaltsverzeichnis
7 Der Arbeitsmarkt für die Gesundheitsbranche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
8 Finanzierung des Gesundheitsmarktes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
8.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
8.2 Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
8.2.1 Gesetzliche Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
8.2.2 Private Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
8.3 Pflegeversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
8.4 Finanzierung ausgewählter Bereiche der Leistungserbringung . . . 348
8.4.1 Krankenhausversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
8.4.2 Ambulante Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
9 Deutscher Gesundheitsmarkt im europäischen Zusammenhang. . . 365
10 Stabilität durch Wandel – Fünf Thesen zur zukünftigen
Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . 375
These 1: Von der Akut- zur Chroniker-Versorgung – von der
Kuration zur Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
These 2: Auch die Gesundheitsberufe altern! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
These 3: Unterstützung durch Technik, wo immer möglich. . . . . . . . . 381
These 4: Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen . . . . . . . . . . . 382
These 5: Von der Medizin- zur Patienten-Perspektive . . . . . . . . . . . . . 384
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Der Autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

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Vorwort zur 1. Auflage
Wie funktioniert eigentlich das deutsche Gesundheitssystem, und wie ist es his-
torisch entstanden und heute konkret aufgebaut? Auf diese Fragen will das vor-
liegende Werk Antworten geben. Ob als Grundinformation in der Ausbildung der
verschiedenen Gesundheitsberufe oder als Nachschlagewerk und Vertiefung für
diejenigen, die bereits im Gesundheitssystem tätig sind bzw. aus anderen Tätig-
keiten in das Gesundheitssystem wechseln – häufig ist es sinnvoll, sich über das
System, in dem man tätig werden will oder ist, mehr Klarheit zu verschaffen und
die Zusammenhänge zwischen den Teilbereichen besser zu verstehen.
Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich zurzeit in einer besonders intensi-
ven Phase schneller Veränderung: Viele grundlegende Strukturmerkmale des Sys-
tems, die zum Teil über hundert und mehr Jahre bestimmend für das deutsche
Modell der sozialen und vor allem gesundheitlichen Sicherung waren, werden
verändert. Im Mittelpunkt steht dabei die Idee des Wettbewerbs als zentrale Kraft,
die innerhalb eines staatlich vorgegebenen Rahmens dazu führen soll, dass soziale
und gesundheitliche Absicherung in hoher Qualität und zu akzeptablen Kosten
möglich bleibt. Ob im Hinblick auf die Kassenwahlfreiheit oder die immer weiter
gehende Abschaffung des Grundsatzes „gemeinsam und einheitlich“ und des
Ersetzens durch die Möglichkeit, stattdessen Einzelverträge abzuschließen – nach
125 Jahren, gerechnet vom Erlass der Sozialgesetze unter Reichskanzler Otto von
Bismarck, kommt es nun zu grundlegenden Veränderungen, die das deutsche
Gesundheitssystem in seinen Grundfesten erschüttern, aber auf diese Weise auch
zukunftsfest machen sollen.
Angesichts der grundlegenden Bedeutung der hier nur angedeuteten Veränderun-
gen und gleichzeitig der langen Historie der grundlegenden Strukturmerkmale des
deutschen Systems ist es nicht verwunderlich, dass es zu heftigen Auseinanderset-
zungen über Inhalte und Richtung der Veränderung kommt. Hinzu kommt das
Beharrungsbedürfnis der Bevölkerung: Veränderungen werden vielfach als Bedro-
hung empfunden – ganz abgesehen davon, dass diejenigen, die den Verlust bis-
heriger Vorteile befürchten, sich gegen eine solche Entwicklung zur Wehr setzen –
ein in der Demokratie durchaus zulässiger Vorgang!
Dieses Buch kann angesichts der schnellen Veränderung des Systems nur eine
Momentaufnahme darstellen. Doch wenn es dem Leser die Möglichkeit bietet, die
grundlegenden Funktionsweisen und Zusammenhänge des deutschen Gesund-
heitssystems zu verstehen, hat es seine Aufgabe erfüllt.
Preusker V
Ich bedanke mich beim Verlag für die Möglichkeit, ein solches Buch zu realisieren.
Mein Dank gilt außerdem den Studierenden und Seminarteilnehmern für ihr
Feedback in meinen Vorlesungen und Veranstaltungen zum deutschen Gesund-
heitssystem sowie meiner Frau Leena Preusker für ihre Geduld sowie ihre kri-
tischen Korrekturen.
Vantaa/Finnland, im Mai 2008 Dr. Uwe K. Preusker
VI Preusker
Vorwort zur 1. Auflage
Vorwort zur 2. Auflage
Wie schnell und intensiv der Wandel des deutschen Gesundheitssystems von-
stattengeht, wird deutlich, wenn man ein Buch wie dieses, das das gesamte System
in seinen Grundlinien beschreiben und erläutern soll, nach einigen Jahren aktua-
lisiert. Denn es gibt nahezu keinen Bereich innerhalb des Systems, der unverändert
geblieben ist – im Gegenteil: In vielen Teilbereichen sind grundlegende Verände-
rungen vorgenommen worden – man denke dabei nur an den Übergang zum Ge-
sundheitsfonds und zum bundesweiten einheitlichen Beitragssatz in der gesetzli-
chen Krankenversicherung. Wandel oder besser die Anpassung der Strukturen an
sich verändernde Anforderungen und Rahmenbedingungen – so könnte man
inzwischen formulieren – ist zu einem tragenden Prinzip, ja zu einem Stabilitäts-
anker des Systems geworden. Einen bezeichnenden und tiefen Einblick in diesen
ständigen Anpassungsprozess gibt die umfangreiche Übersicht in Kapitel 2.6
„Gesundheitsreformen seit 1977 im Überblick“.
Doch Wandel gelingt nicht immer – die nahezu unendliche Geschichte rund um
die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist ein bezeichnendes Bei-
spiel hierfür. Struktureller Wandel ist nötig, aber er wird von organisierten In-
teressen immer wieder behindert und manchmal auch verhindert. Infrastruktu-
relle Großprojekte sind kaum oder nur gegen größten Widerstand durchzusetzen.
Dennoch war und ist es die Aufgabe dieses Buches, das deutsche Gesundheits-
system in seinen Strukturen zu beschreiben und dabei den ständigen Wandel, dem
diese Strukturen unterliegen, mit darzustellen. Dazu gehört auch, das Zahlenge-
rüst, das das System in seinen Teilen beschreibt, auf möglichst aktuellem Stand an
den entscheidenden Stellen mit in ein solches Werk aufzunehmen.
Angesichts sich ständig schnell verändernder Strukturen muss eine Beschreibung in
einem Buch immer eine Momentaufnahme bleiben. Deshalb hat der Autor im
letzten Kapitel den Versuch unternommen, die aus seiner Sicht bestehenden großen
Herausforderungen des Systems für die kommenden 10 bis 15 Jahre zu beschreiben
und die daraus entstehenden Veränderungsnotwendigkeiten zu skizzieren.
Ich bedanke mich beim Verlag für die Möglichkeit, ein solches Buch zu realisieren.
Mein Dank gilt außerdem den Studierenden und Seminarteilnehmern in meinen
Vorlesungen und Veranstaltungen zum deutschen Gesundheitssystem für ihr
Feedback sowie meiner Frau Leena Preusker für ihre Geduld und ihre kritischen
Korrekturen.
Vantaa/Finnland, im Winter 2014 Dr. Uwe K. Preusker
Preusker VII

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